neonatal resusitasyon bebek canlandırma
Resusitasyon ya da canlandırma kardiarespiratuvar arrest olmuş ya da akut olarak solunum ve kardiak yetersizliğiolan bebek ve diğer kişilere uygulanır ve onu tekrar hayata döndürmek hedeflenir.Resüsitasyon gerektiren bebekler 4 gruba ayrılır:
- Hiç solunum eforu olmayan bebekler
- Zayıf ve yetersiz solunumu olan siyanoze ve sıklıkla bradikardik bebekler
- Güçlü solunum eforuna rağmen siyanotik grup(nadir)
- Adale veya SSS nin primer hastalıklarından dolayı neonatal apnesi olan küçük bir grup
Yenidoğanı değerlendirmek, yapılacak işleme karar vermek resusitasyonda en önemli savhalardır.
Resüsitasyon için bebeğin değerlendirilmesi esas olarak 3 önemli parametre üzerinden yapılır:
- Solunum
- Kalp hızı
- Deri rengi Yenidoğanın değerlendirilmesi için esas olarak kullanılan APGAR skorlaması canlandırma işlemine karar vermade kullanılmaz. Çoğu perinatal asfiksi vakasında canlandırma Apgar skoru tayininde önce başlar.Özellikle ağır asfiktik vakalarda doğumdan sonraki ilk dakika çok önemlidir. Ayrıca term yenidoğanlara göre pretermlerde tonus ve refleks cevabının yetersiz olmasına bağlı olarak düşük Apgar skorları bulunabilir. Prematürelerin Apgar skorlamasında bu durumları göz önünde tutmak gerekir. Resüsitasyonun belirlenmesinde Apgar skorlaması kullanılmamasına rağmen canlandırma işleminin etkinliğinin belirlenmesinde önemlidir. Apgar skoru 3ün altında olan bebekler ciddi asfiktirler. Beşinci dakikada Apgar skoru neonatal morbidite ile ilişkili olarak önemlidir. Beşinci dakikada Apgar skoru 7nin altında ise her 5 dakikaya bir 20. dakikaya kadar değerlendirmeye devam edilmelidir. Eğer imkanlar elveriyosa doğumda umblikal venöz veya arteryel kan gazı değerlendirmesinin yapılmasıda yenidoğanın değerlendirilmesinde önemlidir.
Fetal kan gazlarının normal değerleri
Umblikal arter Umblikal ven
PH >7.20(7.05-7.38) >7.25(7.17-7.48)
PCO2 (mmHg) 40-50 <40
PO2 (mmHg) 16-20 28-32
Baz Fazlası ( mEq/l) 0-10 0-5
Umblikal arter kanı fetustan gelen kan olduğundan fetusun durumunu, umblikal venöz kan ise plasentanın fonksiyonunu gösterir. (Asfiktik bebeklerde Apgar skorlaması ile umblikal kan gazları her zaman korele olmayabilir)
Doğumdan sonra yenidoğanın düzenli solunumun geciktiği durumlar.
• Perinatal asfiksi
• SSS depresyonu ( analjezik, sedativ, genel anestezikler gibi ilaçlarla)
• Maternal hipokapni: Plasental kan akımını azaltarak fetal hipoksi ve asidemiye sebeb olur)
• Travma-özellikle SSS
• Prematurite
• Sepsis; özellikle grup B streptokoklar
• Prematurite veya primer adale hastalığı nedeniyle Adale zayıflığı
• Anemi
• Konjenital malformasyon (Özellikle solunumun engellenmesine neden olan)
Yukarıdaki nedenlerden herhangi biri veya birkaçına bağlı olarak yetersiz kardiorespiratuvar durumlarında resusitasyon uygulanmalıdır. Fetal veya postnatal dönemde başladığına bakılmaksızın asfiktik bir yenidoğanda kalıcı SSS hasarından kaçınmak için mümkün olduğu kadar erken müdahale yapılmalıdır. Asfiksi doğum öncesi başlayabilir ve bebek asfiksiye cevabın safhalarını intrauterin dönemde geçirmiş olabilir. Doğumda asfiktik olayın ne kadar süre ile bebeği etkilediği bilinmediğinden herhangi bir deprese bebekte hipoksi, hiperkapni ve asidozun neden alacağı hasarlar reversibl olabileceğinden canlandırmaya gecikmeksizin başlanmalıdır.
Resusitasyon için hazırlık:
Başarılı bir resusitasyon için ana unsur, sorunun belirlenmesi, uygun ekipman ve tecrübeli personelin varlığıdır. Canlandırma için en az bir kişi her doğumda hazır bulunmalı ve diğer bir kişide hemen çağırılabilmelidir.Tam bir resusitasyonu en azından iki kişi başarabilir.Multibl doğumlarda her bir bebek için ayrı bir ekip hazır bulunmalıdır.Radyant ısıtıcı, aspiratör ve oksijen bebek doğmadan önce çalışır halde hazır bulunmalıdır.
Resusitasyonun basamakları:
Genel olarak resusitasyon ingilizce ABCD ile sembolize edilen yolu izler.
A: Airway: Hava yolunu açık tut demektir.
B: Breathing: Solunumu başlat demektir
C: Circulation: Kan dolaşımını devam ettir demektir.
D: Drugs: İlaç kullanımı.
A: Çocuğa pozisyon verilerek ağzı, burnu, bazen trakeası aspire edilir. Gerekirse solunum yolu açıklığının sağlanması için endotrakeal tüp konulabilir.
B: Solunumu başlatabilmek için cilde uyarı (Taktil uyarı) verilebilir. Gerkirse pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır.
C: Kalp masajı ile veya gerekirse ilaç kullanımı ile kan dolaşımı devam ettirilir.
D: Yeterli ventilasyon, % 100 oksijen veya göğüs kompresyonuna cevap vermeyen, kalp atımları olmayan veya dakikada <80 olan bebeklere ilaca gereksinimduyulur.
Resusitasyonda ilk grişimler:
• Ortam ısısı : Bebeğin hipotermiden korunması morbidite ve mortalite açısından önemlidir. Bu nedenle doğum odası ısısının 25oC kadar ısıtılmış olmasına dikkat edilmelidir. Alttan ve yukarıdan ısınma sağlayan açık yataklar doğum yapılan yerlerin büyük bir çoğunluğunda yoktur
• Kurulama : Bebek doğar doğmaz önceden ısıtılmış havlularla kurulamalı ve ıslak havlu bir daha bebeğe değmemesi için hemen atılmalıdır. Bebeğin kurulanması aynı zamanda solunumun başlaması için taktil uyaran verilmesi açısından önemlidir.
• Yatırma: Pozisyon : Kurulama işleminden sonra bebek sırt üstü yatırılmalı, baş nötral pozisyonda veya hafif ekstansiyonda tutulmalıdır. Bunun için omuzların altına 2-2.5 cm yükseklik yapan katlanmış havlu (rulo) konabilir.
• Aspirasyon : Sağlıklı gözüken ve hemen ağlayan bebeklerin çoğunda ağız ve burun etrafındaki sekresyonların silinmesi yeterlidir, üst solunum yollarının aspirasyonla temizlenmeye çalışılması gerekmez. Böyle bir girişim laringospazma, vagal bradikardiye ve spontan solunumda gecikmeye neden olabilir.
Üst solunum yollarının aspirasyonla temizlenmesi gerekirse bir kataterle (8-10F) önce ağız, sonra burun aspire edilmelidir. Başın hafifçe bir tarafa çevrilmesi, ağızdaki sekresyonların daha kolay temizlenmesini sağlar. Sekresyonlarda mekonyum veya kan yoksa aspirasyon süresi mümkün olduğu kadar kısa olmalıdır. Mukozal hasara neden olmamak için aspiratörün negatif basıncı 100 mmHgdan (135 cm H20)az olmamalıdır.
Mekonyumla boyalı amnion sıvısı :
Doğumların % 10-15inde amnion sıvısı mekonyumla boyalıdır. Önemli olan bu sıvının solunum yollarına aspire edilmesidir. Mekonyum ister ince, ister kalın partiküllü olsun, eylemin başlangıcında amnion sıvısında mekonyum ile boyalı olduğu görüldüğünde, bebeğin başı doğar doğmaz doğum doktoru tarafından ağız, farinks ve burun aspire edilmelidir. Yani intrapartum dönemde aspirasyon yapılmalıdır. Bu amaçla biraz daha kalın (12-14F) katater kullanılmalıdır. Bebek tam olarak doğduktan sonra mekonyumlu amnion sıvısı olan bütün bebeklerde laringoskop ile derin trakeal aspirasyon yapılması gerekmez. Genel durumları iyi ve kuvvetli ağlayan bebeklerde bu uygulama prognoz üzerinde etkili olmaz.
Bebek doğdukta sonra solunumu deprese ise ya da solunumu yoksa veya kalp hızı 100ün altında veya hipotonik ise direkt laringoskopi ile hipofarinks ve trakea temizlenmelidir. Bu bebeklerde kurulama ve taktil uyarım geciktirilebilir. Endotrakeal ( ET) Tüple entübasyon yapılması ve tüpün arkasının aspiratöre bağlanması ve entübe edilen tüp çıkarılırken aapirasyona devam edilmesi uygun olur. Çok deprese bebeklerde aspirasyonla fazla zaman harcanmamalı, bir miktar mekonyumlu sıvı kalsa da ET entübasyonla pozitif basınçlı ventilasyona (PPV) geçilmesinde gecikilmemelidir. Böyle durumlarda ETün içinden geçirilen bir kataterle aspirasyon devam edilebilir. Kusma sonucu aspirasyona neden olmaması için mide muhtevası mide lavajı ile temizlenmelidir.
Solunum sıkıntısı olmayan bebekler yakından izlenmelidir. Bu bebeklere akciğer grafisi çekmeye ve antibiyotik başlamaya gerek yoktur.
• Taktil uyarım : Aspirasyondan sonra veya doğumdan hemen sonra bebeğin sırtının birkaç kez ovuşturulması veya ayak tabanına fiske vurulması ile solunum uyarımı yapılabilir.
• Oksijen verilmesi : Son zamanlarda yapılan çalışmalarda neonatal resusitasyonda oda havasının yeterli olduğunu gösteren çalışmalar olsa da bgün için kabul edilen görüş % 100lük oksijen kullanılmasıdır. Oksijen kaynağı 5 lpm O2 sağlamalıdır. O2 yoksa oda havası ile ventilasyon uygulanmalıdır.
• Hava Kesesi - Bag - ambu ve maske ile ventilasyon : Bebeğin spontan solunumu yeterli değil ve kalp hızı 100ün altında olduğu ya da % 100 oksijen uygulanmasına rağmen santral siyanozu düzelmeyen bebeklere hava kesesi-ambu ve maske ile PPV uygulanması gerekir.
Bebeğin kalp atımları steteskop ile göğüsten veya göbek kordonunun kökündeki nabızdan değerlendirilir.
Ambunun 240 ml hacimli ve kendiliğinden şişebilen özellikte olmalıdır. Ayrıca arkasına O2 takılabilmelidir. Oksijen kesesi olan ambular daha iyidir. Ambu ile uygulanacak basınç, bebeğin göğsünde gözle görülebilir şişme yapacak kadar olmalıdır. Bu şekilde uygulanacak solunum hızı dakikada 40-60 kadardır. Ancak göğüs basısı uygulanan bebeklerde solunumhızı 30/dak. olmalıdır.
Ambu veya maske ile 30 sn ventilasyon uygulanarak bebekte spontan solunum başlar ve kalp hızı dakikada 100ün üzerine çıkarsa PPV uygulaması sonlandırılır. Bunlar sağlanamamış ise ambu ve maske ile solunuma devam edilmelidir. Kalp hızı 60/dk altına inerse bebek entübe edilerek göğüs basısı uygulanmalıdır.
Endotrakeal entübasyon (ET)
Yenidoğan bebekte ET endikasyonunun endikasyonları:
· Trakeal aspirasyon gerekmesi (mekonyumlu amniotik sıvı)
· Ambu ve maske ile uygulanan PPVnin yetrsiz olması
· Göğüs basısı uygulaması gereğiş
· Endotrakeal ilaç verilmesi gereği
· Difragma hernisi
Küçük prematüre bebekler de bazen doğum sonunda ET entübasyona ihtiyaç gösterebilirler. Bu bebeklere serviste erken CPAP ve surfaktan tedavisi grekli olabilir. ET entübasyonda kullanılacak laringoskop düz bladeli olmalıdır. Blade prematürelerde 0, matürlerde 1 nolu olmalıdır. Doğum ağırlığı ve gebelik yaşına göre ET entübasyonda tüpün boyutu dudaktan içeriye doğru uzunluğu (insersiyon uzunluğu=Ağırlık(kg) +6(cm) ) değişiklikler göstermektedir.
ET tüp boyutları
Doğum ağırlığı Gebelik yaşı Tüp boyutu İnsersiyon uzunluğu
(gr) (hafta) (mm) (cm)
<1000 <28 2.5 6.5-7
1000-2000 28-34 3.0 7-8
2000-3000 34-38 3.5 8-9
>3000 >38 3.5-4.0 >9
Göğüs basısı :
Bebeğin kalp atımı yoksa veya %100 oksijen ile 30 saniye yeterli PPV yapılmasına rağmen kaşp hızı dakikada 60ın altında ise göğüs basısı uygulanır. Göğüs basısı sternumun üçte bir alt kısmına uygulanır. Teknik olarak yan yana iki baş parmak tekniği daha iyidir. Göğüs basısı sırasında parmaklar yerinden ayrılmamalıdır. Göğüste içeri doğru uygulancak basıda nisbi çökmenin esas alınması daha uygun olur. Bu nedenle göğüs ön arka çapının üçte biri kadar çökme sağlanması gereklidir. Nabız alınması göğüs basısının yeterli olduğunu gösterir. PPV ile göğüs basısı eşgüdümlü yapılmalıdır. Üç göğüs basısı, bir PPV şeklinde uygulama yeterli olur (bir,iki,üç-bas şeklinde dakiakda 90 göğüs basısı ve 30 solunum).
İlaçlar :
%100 oksijenle 30 sn PPV ve göğüs basısı uygulanmasına rağmen kalp hızı 60/dk altında ise adrenalin uygulanır. Adrenalin 1 mllik ampülünde 0.25 mg adrenalin bulunur. ! ml adrenalin üzerine 1.5 ml steril su eklenirse ( toplam 2.5 ml) 1710.000lik adrenalin solusyonu nelde edilmiş olur. Resusitasyonda bu solüsyondan 0.1-0.3 ml/kg dozunda verilir.
Daha yüksek dozlarda verilmesi, özellikle küçük prematüre bebeklerde hipotansiyondan sonra ani hipertansiyona, s da intrakranial kanamalara yol açabilir. Adrenalin ilk tercih olarak ET yoldan verilebilir. Ancak umblikal venden de verilebilir. Gerekirse 3-5 dakika aralıklarla tekrarlanır.
Sodyum bikarbonat, adrenalina cevapsız vakalarda, hastada yeterli ventilasyon ve dolaşım sağlandıktan sonra verilebilir. Na-bikarbonat ampüllerindeki konsantrasyon 1 mEq/L dir. Bu solsyon 1:1 oranında steril su ile sulandırılarak, 1-2 mEq/kg dozunda yavaş infüzyonla (en az 2 dak) İV yoldan verilir. Sulandırlmadan ve hızlı verildiğinde küçük prematürelerde hiperozmolariteye bağlı intrakranial kanamalara yol açabilir.
Naloksan, glukoz, ca ve nikethamit gibi analeptikler resüsitasyond kullanılabilir.
Hacim genişleticiler :
Özellikle prematürelerde ve asfiktik bebeklerde mortaliteyi artırabileceği gösterildiğinden kullanılmasına çok dikkat edilmelidir. Asfiktik bebekler yeterli oksijenasyona ve normal kalp hızına rağmen hipotansif ise volüm replasmanı yapılabilir. Bunun için albumin ve plasma kullanılabilir. Eğer kan kaybı varsa kan transfüzyonu ilk tercihtir. Anemi yoksa dopmin ve dobutamin ile inotropik tedavi tercih edilir.
• Resüsitasyona cevap vermeyen bebeklerde
*Teknik hatalar
*Pnomotoraks, trakeal atrezi, diafragma hernisi,
*Ağır asidoz ve hipoksi,
*Ağır santral sinir sistemi zedelenmesi düşünülmelidir.
Resüsitasyon süresi :
Kardiorespiratuar arrest olan bir bebekte 15 dakika süresince yeterli resüsitasyon uygulanmasına rağmen spontan kalp atımı yoksa resüsitasyona son verilir.
Resüsite edilmesi gereken bebekler :
Doğumda kalp atımları ve solunumu olmayan, resüsitasyona cevap vermeyen, gebelik haftası 22-24 hafta veya daha büyük ve doğum ağırlığı 500 gr veya üzerinde, boyu 25 cm veya daha büyük olan bebekler ölü doğum; bu ölçümlerin altındakiler abartus kabül edilir.
· Canlı doğan bütün bebekler gebelik haftasına ve doğum ağırlığına bakılmaksızın gerektiğinde resüsite edilmelidir. ABD VE UKda gebelik yaşı 23 haftanın ve ağırlığı 400 grın altında doğan bebeklerin resüsite edilmesi zorunlu değildir.
· Masre doğan veya intrauterin ölü olduğu tesbit edilen bebekler resüsite edilmez.
· Canlı doğan bebekler gebelik sonlandırılması amaçlı doğurtulmuş veya ağır malformasyonlu ( anansefali) olsalarda resüsite edilmeli, gerektiğinden fazla doğumhanede izlenmemeli, servise alınmalıdır.Trizomik( 13,18) vakaları resüsite edilmeyebilir. Doğumdan 10 dk öncesine kadar fetal aklp sesleri alınan veya kardiak aktivite saptanan bebekler, doğduklarında kalp atımları ve solunumları olmasa bile resüsite edilmelidir.
DOĞUMDA NEONATAL RESÜSİTASYO(özet)
İlk 30 sn Kurulama + Aspirasyon + taktil uyarı
Spontan solunum Kalp hızı
Sonraki 30 sn Yok >100 PPV uygula
Yok <100 PPV uygula
Var <100 PPV uygula
Var >100 Periferik siyanozda O2 ver
Var >100 Siyanoz yoksa hiçbi şey yapma
Sonraki 30 sn Var >100 PPVyi kes, O2 ver
Yok >100 PPVyi devam
60-100 PPVye devam
<60 Göğüs basısı uygula, PPVye devam
_________________________________________________________________________
30 sn göğüs basısı uyguladıktan sonra
>100 PPVyi kes
60-100 Göğüs Basısını kes, PPVye devam
<60>
