çocuklarda apandisit ameliyatı hastalığı
APANDİSİT :Çocukluk çağındaki en yaygın cerrahi işlem, travmalar dışında akut apandisittir. 9-12 yaşlar arasında daha çok görülür. Erkek çocuklarda daha sık görülür. İki yaşından büyük çocuklarda akut karının en sık nedeni apandisittir. 14 yaşından küçük her 1000 çocukta yılda 4 apandisit vakası görümekte, 15 kişiden birisi yaşamı süresinde apandisit olmaktadır.
Apandisit, cerrahi ve anestezi ile antibiyotik tedavisindeki gelişmelere karşın hala mortalite uzamış morbiditeye yol açmaktadır. Mortalite ve uzamış morbidite hastaların çoğunluğunda tanı konulup cerrahi tedaviye alındıkları sırada perforasyonun gelişmiş olmasına bağlıdır. Çocukluk çağı apandisitlerindeki yüksek perforasyon oranında etkisi olan faktörlerden birisi de tanı konulmasındaki gecikmedir. Hastayı ilk gören hekimin sorumluluğu büyüktür. Hekim en küçük şüphesinde bu sorumluluğunu çocuk cerrahisi ile paylaşmaktan kaçınmamalıdır. Çünkü tanıda gecikme hastalarda yaygın peritonit, karın içi abseler, intestinal obstrüksiyon, ampiyem ve sepsise neden olarak mortalite veya uzamış morbidite ile sonuçlanmaktadır. Hastalığın sıklığı gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde beslenmede sellüloz oranının azalması ile artış göstermektedir. En sık 6-10 yaş olmakla beraber, yenidoğan dönemi dahi olarak tüm çocukluk yaş gruplarında görülebilir.
Patoloji :
Hastalık apendiks lümeninin tıkanması ile başlamaktadır. Lümen fekalitket, geçirilmiş viral bir enfeksiyon sonucunda oluşan lenfoid doku ödem ve hiperplazisi, parazitveya yabancı cisimlerle tıkanabilmektedir. Lümen tıkandığında distalde basınç yükselerek apendiks kan dolaşımı bozulmaktadır. Mukozal ülserasyon oluşmaktadır. Bakteriyel invazyon ve sonuçta perforasyon gelişmektedir. Lösemili hastalarda ve künt karın travması sonucu gelişen apandisit olgularında, patogenezde ağırlıklı olarak travma etkisi ve iskeminin olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle apandisit etiyolojisinde obstrüksiyon dışı faktörlerin de önemli rol oynayabileceği akılda tutulmalıdır.
Çocuk apendikslerinin anatomik özellikleri hastalığın gidişini etkilemektedir. Yenidoğan döneminde tabanı çekumda olan bir huni şeklindedir. Tabanı geniş olduğundan lümenin tıkanma olasılığı daha azdır. Çocuklarda daha ince ve uzundur. Bu nedenle hastalık başlangıcından perforasyona kadar geçen süre daha kısadır. 10 yaşından küçük çocuklarda omentum majus da ince ve kısa olduğundan perforasyonu sınırlayamamakta ve perforasyon sonrası yaygın peritonit gelişmesi daha kolay olmaktadır.
Klinik :
Apendiks lümeni tıkanıp içindeki basınç yükseldiğinde ağrı göbek çevresinde hissedilir. Çünkü apendiksten gerilme reseptörleri ile alınan uyarılar cilt dermatomu göbek civarında olan T10 siniri ile taşınmaktadır. Hastalarda iştahsızlık gelişir. Üç yaşın altında iştahsızlık tek semptom olabilir. Yine apendiksin gerilmesine bağlı bulantı, kusma gelişebilir. Ateş hafif yükselebilir. Kusmanın olmaması anlamlı değildir. Kusma önceleri safrasızdır. Apendiks çevresinde inflamatuar sıvı oluşup bunun parietal peritona ulaşması ile ağrı hasta tarafından lokalize edilir. Bu ağrı göbek çevresinde hissedilen ağrıdan daha şiddetli olduğu için onu baskılar. Ağrının karakteri de değişerek devamlı ağrı şeklini alır. Retroçekal apandisitlerde parietal periton iritasyonu gelişmediğinden ağrı lokalize edilemeyip, perforasyon geliştiği zaman dahi göbek çevresinde hissedilebilir. Malrotasyon ve diafragma hernileri gibi patolojilerin varlığı dışında apendiks sağ alt kadranda yerleştiğinden ağrı da sağ alt kadranda lokalize olmaktadır. Perforasyon gelişmeden önce ateş genellikle 380C ‘nin altındadır. Perforasyon ve karın içi enfeksiyonlar geliştikten sonra 380C ‘nin üzerine yükselebilir. Çocuk apandisitlerinde barsak hareketleri genellikle değişmez. Süt çocuklarında ishal olabilir.
Tanı :
Tanıda karın ağrısı nedenlerine yönelik ayrıntılı öykü alınması önemlidir. Karın ağrısına neden olabilecek diğer hastalıkları tanımada fiziki muayene ile ipuçları bulunabilir. Apandisit tanısında en önemli yöntem karın muayenesidir. Karın ağrısını değerlendiren bir doktor, apandisit tanısını koymada sadece kendi tecrübe ve bilgisine bağımlıdır. Karın değerlendirmesi de ancak uzun tecrübelerle kazanılan bir sanattır. Hasta ile iletişim kurulup sakinleştirmeden karın muayenesine başlanılmamalıdır. Muayene sırasında hastanın dikkati başka yönlere çekilmelidir. Eller sıcak olmalı, muayeneye ağrısız bölgeden başlayarak, parmak uçları ile yumuşak ve yavaş hareketlerle muayene edilmelidir. Kaba ve ani hareketler yanlış değerlendirmeye neden olabileceğinden kaçınılmalıdır. Muayene sırasında hastanın yüzü incelenmelidir. Önce yüzeyel sonra derin palpasyonla hassasiyet değerlendirilmelidir. Çocuklarda rebound testi korkutucu ve gereksiz ağrı uyandırıcıdır.
Hastalık ilerlediğinde fizik muayene bulguları da değişir. Karında yaygın duyarlılık, karın duvarında sertlik, sağ alt kadranda dolgunluk veya kitle ele gelebilir. Hastalarda rektal muayene de ihmal edilmemelidir.
Apandisit tanısında laboratuvar desteği azdır. Hastalarda beyaz küre sayısı değişkendir. Normal sınırlarda olması apandisiti ekarte ettirmez Ancak mm3’de 13000 üzerinde ise perforasyon gelişmiş olması lehinedir. İdrar incelemelerinde 10-15 beyaz küre saptanması, üreter veya mesane ile komşuluğu olan apandisitlerde görülebilir. Bu nedenle lökosidüri apandisti ekarte ettirmez. Ancak bakteriürinin varlığı üriner enfeksiyon yönünde kabul edilebilir. Radyolojik incelemede hastaların %12’sinde saptanabilen fekalit görünümü tanıda önemli bir destektir. Direkt karın grafilerinde ek olarak çekumda genişleme ve hava-sıvı seviyeleri, skolyoz, preperitoneai yağ ile psoas gölgelerinin seçilememesi apandisiti destekleyebilir. Ayırıcı tanıda şüpheli kalındığında IVP, ultrasonografi ve kolon grafilerinin yararları olabilir.
Çocuklarda tanı güçlükleri :
Apandisit tanısı özellikle iki yaşından küçük çocuklarda güçtür. Bu yaş grubunda hastalık genel belirtilerle seyretmektedir. En sık görülen belirtiler huzursuzluk, ağrı, iştahsızlık, karın şişliği, safralı kusma ve ateştir. Sağ alt kadran duvarında sellülit, skrotumda şişme dikkat çekebilir. Hastadan yeterli öykü alınmasında ve fiziki incelemede güçlükler olduğundan tanı genellikle komplikasyonlar geliştikten sonra konulmaktadır. İki yaşın altındaki hastalarda tanı konulduğunda % 93 oranında perforasyon gelişmiştir.
Hastalarda atipik öykü ve apendiks farklı yerleşimde olduğunda da apandisit tanısında güçlükler olabilir. Ayrıca hastada birlikte başka bir hastalık olduğunda hastanın analjezik, antibiyotik ve kortikosteroid alması hallerinde bulgular gizlenebilmektedir. Tam bir değerlendirme mümkün olmadığında hasta kliniğe yatırılarak zaman aralıkları ile aynı doktor tarafından tekrar tekrar fizik muayene ile izlenmelidir.
Tedavi :
Apandisit tanısı konulduğunda hastanın sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı, hemoglobin değeri düşükse kan transfüzyonu ile 10 gr/dl’nin üzerine çıkarılmalıdır. Hastada perfore apandisit düşünülüyorsa ameliyat öncesinde Gr (+) ve Gr (-) aerop ve anaerop mikroorganizmaları etki alanına alacak kombine antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Hasta ameliyata hazır hale geldiğinde cerrahi tedavisi yapılır.
